Sitesmid Marketing Automation -

Aanmeldformulier Klimbos Gooi Eemland

Om je aanmelding definitief te maken moet je hieronder je gegevens achterlaten. Heb je nog vragen? Neem dan gerust contact met ons op via de mail: activiteitenutrecht@stichtingkinderdiabetes.nl

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

E-mail*

Telefoonnummer*

Met betrekking tot DT1*

Pen therapie

Pomp (Medtronic)

Pomp (Omnipod)

Pomp (andere als bovenstaande opties)

Kan zelfstandig spuiten of pomp bedienen*

Ja

Nee

Bij eet en/of drink moment graag rekening houden met:

Coeliakie

Pinda en/of noten allergie

Melk en/of lactose allergie

Vegetarisch

Reikhoogte*

1.30 - 1.60 meter (junior)

> 1.60 meter (regulier)

Overige opmerkingen

Toestemming publicatie foto's en/of video's*

Ja, ik geef toestemming voor het maken en gebruiken van foto en/of videomateriaal

Nee, ik geef GEEN toestemming

Okay, hiermee ga ik akkoord

Nope, dit vind ik niet okay

AKKOORD EIGEN RISICO

Deelname is op eigen risico. Stichting Kinderdiabetes is op geen enkele wijze aansprakelijk te stellen, of als bemiddelaar in te schakelen voor schade die zich mocht voordoen.*

IK GA AKKOORD MET VOORWAARDEN

Ik ga akkoord met de voorwaarden en geef toestemming aan Stichting Kinderdiabetes om mijn e-mail adres te gebruiken om mij in de toekomst te benaderen voor andere activiteiten of nieuwtjes.

Aangevinkt