Sitesmid Marketing Automation -

Aanmelden Familiedag 2019 regio Midden

Vul het onderstaande formulier in om je aan te melden voor de Familiedag 2019 van de regio Midden!

Voornaam

Achternaam*

E-mail adres*

We komen met het volgende aantal volwassenen, leeftijd 18+*

We komen met het volgende aantal kinderen, leeftijd 0-12 jaar*

We komen met het volgende aantal pubers, leeftijd 12-18 jaar*

Om in je in de toekomst op de hoogte te houden van leuke activiteiten zouden we graag willen weten hoe oud het kind met diabetes is.

Geboortedatum (jjjj-mm-dd)

Bij eet en/of drink moment graag rekening houden met:

Coeliakie

Pinda en/of noten allergie

Melk en/of lactose allergie

Vegetarisch

Toestemming publicatie foto's en/of video's*

Ja, ik geef toestemming voor het maken en gebruiken van foto en/of videomateriaal

Nee, ik geef GEEN toestemming

Okay, hiermee ga ik akkoord

Nope, dit vind ik niet okay

Ik ga akkoord met voorwaarden

Ik ga akkoord met de voorwaarden en geef toestemming aan Stichting Kinderdiabetes om mijn e-mail adres te gebruiken om mij in de toekomst te benaderen voor andere activiteiten of nieuwtjes.

Aangevinkt